曹飞医生的科普号

平顶山市第一人民医院关节骨病科现有床位50张，平均住院病人40余人，年均手术患者500余人次，年均门急诊患者8000余人次。现有医、技、护人员20人，其中高级职称3人，中级职称5人，硕士研究生3人。平顶山市科技拔尖人才1人；平顶山市青年科技专家2人。现任科主任刘东海为中华医学会平顶山分会骨科专业委员会副主任委员，现兼任中华医学会河南省分会骨科学会关节镜学组成员。副主任曹飞为中华中医药学会河南省中西医结合骨伤科分会委员、中华中医药学会河南省中西医结合风湿病分会委员。 平顶山市第一人民医院关节骨病科近几年来在搞好日常工作的同时，完成市及科技成果奖4项，其中一等奖1项，二等奖3项，在正规刊物上发表论文20余篇，其中国家级论文15篇，学术交流9篇。 我科除开展复杂四肢关节骨折切开复位内固定术治疗关节周围骨折、（髋、膝、肩、肘等）人工关节置换术、各种骨肿瘤切除术、化脓性关节炎和骨髓炎及各种感染性疾病的诊断和治疗之外。近年来还引进了人工关节翻修术、高难度人工关节置换术，是豫西南地区少数能自行同时完成双髋、双膝关节置换的医院之一；同时还可开展膝关节镜检查与治疗技术，确诊膝关节内所有疾病，并进行膝关节半月板成形、关节清理、交叉韧带重建、髁间棘骨折复位内固定术等。我科现有大型“C”臂X机，手术用导航用X线机一台及生命体征监护仪等多台件大型医疗设备。关节骨病诊疗技术居市内先进水平。特色介绍1 人工关节：除常规开展（髋、膝、肩、肘等）人工关节置换术，近年来还引进了微创人工关节置换术、人工关节翻修术、大龄先天性髋关节脱位等高难度人工关节置换术、金属对金属人工全髋关节置换及全髋关节表面置换术等，仅2007年我科共完成髋﹑膝人工关节置换203例次，能同时完成双髋双膝置换，并能完成复杂关节返修术，并完成多例超高龄患者的人工关节置换术，均取得了满意的临床效果。无论髋关节还是膝关节置换，手术时间基本都控制在1个小时之内，术后5~7天便可下地行走，十余天即可出院。近日又耗资三十余万元购置美国血液公司生产的术中及术后自体血回收机OrthoPAT。该设备可以收集患者手术中及手术后伤口的出血，并经过离心、消毒等等严格的处理后，回输到患者的体内。使患者在我院做关节手术时，可少输或基本不输异体血，一方面大大减少由输血带来的一些并发症和风险，安全可靠；另一方面可以节省临床用血。现已有20余名患者在术中术后得以应用自体血回输技术，均顺利完成手术，无任何并发症，效果非常满意，消除了患者对输血的恐惧和因输血感染疾病的可能。2 骨肿瘤：引进国内先进技术，开展肢体及骨盆肿瘤根治性切除后特制假体功能重建术；同时结合近代肿瘤学发展趋势，总结出一整套骨肿瘤综合治疗手段，根据肿瘤的恶性程度及肿瘤分期分别采用新辅助化疗、放疗、生物治疗等先进技术，使恶性骨肿瘤的术后生存率得到大大提高，使本已瘫痪的肿瘤患者重新站起来恢复战胜病魔的信心。3 关节创伤：开展复杂四肢关节骨折切开复位内固定术治疗关节周围骨折，使关节部位创伤骨折患者能得到更专业的诊治，减少术后关节功能障碍等并发症的发生率。4 关节镜微创治疗关节疾病：开展膝关节镜检查与治疗技术，不到1厘米的微小切口即可确诊膝关节内所有疾病，并进行膝关节半月板成形、关节清理、交叉韧带重建、髁间棘骨折复位内固定术等。减轻了患者的痛苦，并有利于术后关节功能的康复。5 骨关节炎的套餐治疗：采用中西医结合的方法，根据患者骨关节炎患者的关节退变程度，患者的具体情况，分别采取保守治疗（中西药物内服加外用热敷熏洗、理疗、护具、关节康复保健操等）、关节镜微创治疗、人工关节置换等治疗方法，使不同要求的患者均可得到自己适宜的治疗方法，减轻患者的痛苦和医疗费用，防止手术的盲目扩大化。5 股骨头坏死的套餐治疗：包括佩带支具、中西药物应用、髓芯减压、骨瓣移植、人工关节置换等治疗方法。尤其是近期开展的髓芯减压加干细胞移植和金属对金属人工全髋关节置换手术为年轻股骨头坏死患者带来了康复希望。4疑难骨病会诊： 与全国各级各类医疗单位联合对骨科疑难病症进行远程会诊，平均每月由省级以上骨科专家、教授、博士到我院指导教学、科研、查房、门诊、手术等，使我们平顶山人足不出户就可享受到国家一流专家的服务。

骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。一、危险因素 1．不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2．可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1．疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 2．脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。 3．骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。三、诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 1．脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2．骨密度测定：骨矿密度（BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70％的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 （1）骨密度测定方法：双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT，)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。 （2）诊断标准：建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。临床上常用的推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。< P> （3）骨密度测定临床指征：①女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素；②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；⑤X线摄片已有骨质疏松改变者；⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史(可参考有关章节)。 3．骨质疏松症的其它评估(筛查)方法 （1）定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。 （2）X线摄片法：可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响，用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降30％才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。4．实验室检查 （1）根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。· （2）根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)；骨吸收指标：空腹2小时的尿钙／肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。四、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。 骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-2.5<T≤-1)者，应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括：< P> 1．基础措施： （1）调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。（2）骨健康基本补充剂：①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 2．药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。< P> （1）抗骨吸收药物：①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食)，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 （2）促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。 （3）其它药物：①活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25～0.5ug/d；α-骨化醇为0.25～0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素：日本骨质疏松诊治指南将依普黄酮列为骨质疏松标准治疗药物，表明植物雌激素制剂治疗骨质疏松有较好的应用前景。

Suggested Textbook Reading for Residents PGY 1(毕业后第一年的住院医师培训):ATLS Manual, Current edition, American College of Surgeons.，《高级创伤生命支持手册》Hollingshead, WH: Anatomy for Surgeons. The Back and Limbs, vol. 3, Harper and Row, New York, 1958.，《外科解剖.脊椎与四肢》Hoppenfeld, S: Orthopaedic Neurology. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1977.，《骨科神经学》Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and Extremities. Appleton/Century/Crofts. East Norwalk, 1976.《脊椎与四肢的体格检查》--------------------------------------------------------------------------------PGY 2(毕业后第二年的住院医师培训):Henry, A: Extensile Exposure, third edition. Churchill Livingston, New York, 1995.Bauer, R, Kerschbaumer, F, Poisel, S: Operative Approaches in Orthopedic Surgery and Traumatology. Thieme, New York, 1987.《骨外科与创伤科手术入路》Hoppenfeld, S, deBoer, P: Surgical Exposures in Orthopedics: The Anatomic Approach, second edition. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1994.《骨科外科暴露:解剖入路》Tscherne, H, Gotzen, L: Fractures with Soft Tissue Injuries. Springer-Verlag, New York, 1984.《骨折伴软组织损伤》Rockwood, CA, Green, DP, Bucholz, RW, Heckman, JD: Fractures in Adults, fourth edition (vol 1, chaps: 1-9 ). Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996《成人骨折》 Rockwood, CA, Wilkins, KE, Beaty, JH: Fractures in Children, fourth edition (vol 3, chaps: 1-7). Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996.《儿童骨折》 Browner, B, Jupiter, J, Levine, A, Trafton, P: Skeletal Trauma (Vol 1, chaps: 1-16). W.B.Saunders, Philadelphia, 1992.《创伤骨科学》 Muller, M, Allgower, M, Schneider, R, Willenegger, H: Manual of Internal Fixation, third edition. Springer-Verlag, New York, 1991.《内固定原则》--------------------------------------------------------------------------------PGY 3-4(毕业后第三四年的住院医师培训):Mast, J, Jakob, R, Ganz, R: Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Springer-Verlag, New York, 1989.《骨折手术中的计划与复位技巧》Schatzker, J, Tile, M: the Rationale of Operative Fracture Care, second edition. Springer-Verlag, New York, 1996.《骨折手术治疗原则》Rockwood, CA, Green, DP, Bucholz, RW, Heckman, JD: Fractures in Adults, fourth edition (remainder). Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996.《成人骨折》 Rockwood, CA, Wilkins, KE, Beaty, JH: Fractures in Children, fourth edition (remainder). Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996.《儿童骨折》 Browner, B, Jupiter, J, Levine, A, Trafton, P: Skeletal Trauma (remainder). W.B.Saunders, Philadelphia, 1992.《创伤骨科学》 --------------------------------------------------------------------------------PGY 5(毕业后第五年的住院医师培训):Subspecialty Texts (some examples) 分科书籍(一些例子)Letournel, E, Judet, R: Fractures of the Acetabulum, second edition. Springer-Verlag, New York, 1993.《髋臼骨折》Tencer, A, Johnson, K: Biomechanics in Orthopedic Trauma: Bone Fracture and Fixation. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1994.《骨创伤的生物力学:骨折与固定》Fernandez D, Jupiter, J: Fractures of the Distal Radius: A Practical Approach to Management. Springer-Verlag, New York, 1996.《桡骨远端骨折:实用操作方法》Masquelet, A, Gilbert, A: An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1995，《四肢重建皮瓣图谱》

一、骨科学研究范围及进展 骨科学又称矫形外科学。是医学的一个专业或学科，专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能，以及治疗这一系统的伤病。 随着科学技术的发展和进步，骨科学在诊断、治疗方面有了很大的进展。骨与关节结核病灶清除疗法在全国推广，极大地提高了手术的治愈率；手外科的建立和发展，使手外伤的诊治技术迅速得到普及和提高；显微外科手术的广泛开展，使多趾游离再造手、神经束的吻合及松解，0.2mm的小动脉间的吻合已不再是神话；采用新的术式治疗脊柱侧凸、颈椎病及颈椎狭窄等疾病都取得了较好的效果；对关节炎患者采取的各种有效的术式，使得多年卧床的患者从新站立起来；对恶性骨肿瘤的治疗已从单一的截肢发展到综合的治疗，提高了手术的治愈率和存活率；膝关节镜的临床应用，不仅解决了一些疑难关节病的诊断，而且实现了诊断及治疗同步进行；随着材料科学的发展，使得一些复杂的骨折同样也能行内固定治疗；人工关节、人工椎体的功能及性能也更趋完善。总之，骨科学的发展与基础医学，特别是实验医学及材料科学的发展是分不开的。 二、骨科发展方向 随着时代和社会的变更，骨科伤病谱有了明显的变化，例如，骨关节结核、骨髓炎、小儿麻痹等疾病明显减少，交通事故引起的创伤明显增多，人口的老化，老年性骨质疏松引起的骨折、关节病增多，环境因素的影响，骨肿瘤、类风湿性关节炎相应增多等等。骨科伤病谱的变化，要求骨科研究的重点以及防治重点必须适应这一转变，这也决定了骨科今后的发展方向。 现代科学的发展，既要有精细的分科，同时更强调多学科的合作，骨科的发展同样如此，未来的骨科发展，不仅要求更加重视同基础医学的结合，而且应该重视充分利用先进的科学技术成果，例如，人工关节功能的进一步完善，就必须依赖材料科学的发展，及时地将材料科学的新成果应用于骨科临床，将会使骨科的诊治水平提高到一个新的高度。 二、学科特点及实习方法 骨科是实习的重点科室之一，要搞好该科室的实习，仅有认真的学习态度和刻苦的学习精神是不够的，还应该把握住该学科的特点，然后根据这些特点采取有效的实习方法，这样才能在有限的时间内，学到更多的知识，起到事半功倍的效果。 由于骨科学是专门研究骨骼、肌肉运动系统疾病的科学，因此，要搞好骨科实习，首先应该复习有关解剖学的有关知识，特别是骨骼、运动系统及其相关的周围神经等知识，这些知识是骨科学研究的基础，学好这些，对于搞好骨科实习认识骨科常见疾病乃至今后进一步提高都十分重要，这一点同学们在骨科实习中将会有深刻的体会。 学习骨科有关疾病同学们最深的感受也许是，骨科疾病太多，仅常见的骨折就有数十种，还有各种类型的关节创伤、肌肉神经的损伤、骨与关节的感染以及骨肿瘤，如此众多的疾病要想在短短的几周实习时间内熟悉和掌握显然是不现实的，这就需要同学们在实习中把握住骨科疾病诊治的共同规律，掌握了这些规律，对于学习认识具体的疾病有重要的指导意义，例如，骨科常见的疾病通常可分为：骨折、关节脱位、周围神经损伤、骨与关节感染、骨肿瘤的几大类，每一类疾病都有其共同的特点，如骨折病人大都有外伤史、局部肿痛、畸形、反常运动、骨擦音、间接叩痛阳性等特点，在程度和形态上可分为完全骨折和不完全骨折，在治疗方法上可分为内固定和外固定，在判断疗效上可分为功能复位和解剖复位等等，掌握了这些特点，再来学习每一种骨折，就显得十分容易了。因此，抓住和掌握某一类疾病的共同规律，对于认识具体每一种疾病有十分重要的意义，这不仅有利于同学们在较短的时间内认识更多的疾病，而且有利于同学们把握疾病的特点、认识疾病的本质，这种方法不仅适合骨科实习，同样适合其它的科室学习。 在骨科实习中，问病史、查体时，要注意和掌握骨科在这些方面的特点，在骨科最常见的主诉是疼痛、肢体功能障碍及畸形，因此在问病史时，应该注意详细询问这些内容的有关细节，同时还应处理好局部与整体的关系，例如对于肢体疼痛的病人，除了仔细询问局部疼痛的有关细节外，还应注意这些症状是否与颈部或腰背部甚至腹部的疾病有关，而对于外伤的病人一定要注意询问受力的部位、方向、力量的强弱以及受伤后的表现等等，这些对于病人的确诊意义重大。在体格检查时，要充分利用人体左右对称这一特点，掌握和熟悉常见的骨性及肌性标志，利用对比的方法，将患侧与健侧对比，将病人与正常人对比，这样将会较快而且较准确地发现阳性体征。在体检的方法上，除了常规的视、触、叩、听方法外，还常用测量的手段进行检查，体检的工具不仅常用听诊器、叩诊槌，还常常借助软尺、棉花签、大头针等工具进行检查。 在所有的辅助检查中，与骨科关系最密切的莫过于X—线检查了，特别是对外伤病人，它不仅为临床医生提供准确有效的临床诊断依据，而且为医生选择治疗方法提供重要的参考资料。因此，在骨科实习中，同学们要注意学习和了解X—线检查的适应症，投照体位和方式，学会认识常见骨科疾病的X—线表现。 在治疗方法上，对于一些闭合性骨折、关节脱位，适时地采用手法复位，常常可以免去病人手术的痛苦，而且还能缩短病程，这也是骨科治疗上的一个特点，因此，同学们应该特别注意这些方法的学习，注意体会和掌握这些方法的操作要点和技巧。关于手术操作方面，骨科同样有许多特殊的器械，这些器械的使用方法，并不要求同学们一一掌握，同学们的实习重点应该放在外科手术的基本功上。 最后值得指出的是，在与医学相关知识方面，可以说骨科与物理学，特别是力学方面的知识联系密切，有了这方面知识，对于较好地认识骨科的外伤性骨折、骨与关节等疾病，以及更好地治疗这些疾病将起到重要的指导作用。如果同学有兴趣和精力，应该注意学习有关力学知识，如果将这些知识与骨科的医学知识有机地结合，你就会发现自己对骨科疾病的认识提高到了一个新的高度。 总之，要想搞好骨科实习，不仅要有认真的学习态度，还要掌握骨科的特点，根据这些特点，采取有效的实习方法，才能在有限的时间内学到更多的知识，完成实习任务。

不同的腰痛，在发作时间上也有所不同，这主要是因为致痛的原因不同。 坐骨神经痛若是发生于中青年人，最可能的原因是腰椎椎间盘突出压迫神经根所致。椎间盘位于每节脊椎骨之间，白天工作时直立身体，身体的重量可将椎间盘压扁突出，若往后侧突出，便会挤压紧邻的神经根，引起腰痛合并下肢的后外侧酸、麻、痛。 腰部位于躯干的下部，承受的重量最多，加上腰部是整个躯干活动最频繁的地方，随着一天中工作的时间渐久，腰椎椎间盘就越突出，因此腰痛就越加剧。经过一晚上的休息，椎间盘会稍稍复位，压迫神经的压力减轻，腰痛就获得缓解，所以这类病人往往早上腰痛减轻，甚至完全不痛，但是工作到中午过后即开始腰痛发作，越到傍晚就越痛。 另一类腰痛的发作时间正好与此相反，早上醒来时最痛，经过活动后，疼痛的症状就减轻，这一类的疼痛包括因组织发炎而造成的疼痛，例如关节炎、肌肉筋膜炎、僵直性脊椎炎等。这是因为组织发炎会加速局部组织的新陈代谢，睡了一个晚上没活动，新陈代谢所产生的废料堆积在局部组织，刺激疼痛神经而引起腰背酸痛，起床活动后，血液循环增加，将这些废料带走一些，疼痛的程度就会减轻。 还有一种腰痛常好发于夜深人静时，这就是癌症痛，这种疼痛常能将一个人从睡梦中痛醒。这种癌症痛有一个特征，那就是在疼痛处轻轻敲击的话，通常会加剧疼痛，这与一般肌肉酸痛轻轻敲击反而较为舒服正好相反。

每到十一月份，我科创伤骨折病人较其它月份就会上升，其中交通事故致伤者占较大比例。可能的原因有四个：一是十一月份接近年底，流动人员增多，货物交易量剧增，客货运输进入高峰期，公路客货明显增多，交通压力增大；二是入冬后，雨雪雾天气增多，驾驶员视野受限，加上道路湿滑、结冰，容易发生追尾相撞或者翻车坠车等恶性事故；三是忽视了车辆的换季保养，影响行车安全；四是司机、行人不注意遵守交通法规。据统计，我国这几年每年死于交通事故的人数都在十万人左右，数量占全世界第一，这相当于每年有一个中小城市的人口消失在车轮之下。每起交通事故看起来都有些偶然，但专家们经过长期研究，发现交通事故背后也隐藏着一些神秘的规律，比如说，刚才也说到了，我国交通事故事故率最低的是三月份，最高时是 11 月份，也就是本月，具体到每一周，事故最严重的时间是周一，最多的时间是周二，最少的日子是周四。因交通事故致伤的病人往往伤情复杂，入院后需要多种检查、治疗以确保其生命安全，住院费用相对较高。目前由于在交通事故认定和处理、保险赔付等方面的衔接过程中还存在一些缺陷，病人的住院费用也常常无法得到保证，有可能延误病人的治疗。最多见的情况是：病人家庭本来经济上就不怎么宽裕，发生交通事故住院后暂时无力独自承担住院费用，只好频繁奔走于交警、肇事责任方、保险公司间来协调医疗费用。如果哪个环节出了问题，还需要走上法庭才能解决问题。为此，事故双方要耗费很多的时间和精力。而因交通事故致残、致死也会给家庭带来巨大的经济和精神负担。注意交通安全，利你、利我、利他、利大家！

枕头过低，头颈势必过度后仰。枕头过高．头颈过度前屈。过高、过硬、过短、过窄、充填物不合适的枕头都是不合适的枕头。 合乎人体生理状况的枕头应该具有以下特点：头和颈部与枕头接触面较大，体重的支撑比较平均，压力的分散也就均匀，脊柱周围肌肉得到充分放松，并且对肩部血运不造成压迫损害；曲线造型符合颈椎生理弯曲；枕芯可以承托颈椎全段，使颈肌得到充分的松弛和休息；枕芯透气性良好，避免因潮湿而加重颈部不适；枕头大小、硬度适宜；仰卧枕高约一拳（根据个人自己的拳），侧卧枕高应为一拳加二指,习惯侧卧者枕头高度以棘突中点至肩峰外侧缘的距离为适宜。

股骨头骨坏死又称股骨头缺血性坏死，股骨头无菌性坏死或股骨头骨栓塞等。股骨头坏死的病因很多，已知因素有近70余种，除创伤性坏死是直接破坏了骨的血供，导致骨细胞发生缺血缺氧，最后发生骨细胞的死亡，其他因素与骨坏死关系不十分清楚。 我国股骨头骨坏死的确切发病率尚不清楚。据资料，美国每年新发股骨头坏死为1.5万～2万例，全国累积此病例在30万～60万之间。日本统计1994年新发病例为4000例。以此推算，我国新发病例每年应在7.5万～15万之间，累积病例在150万～300万之间。由于我国滥用皮质类固醇较普遍，酗酒现象严重，因此实际发病人数还会高于此数。髋部骨折引起的创伤后骨坏死为骨坏死常见原因。股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位、股骨头骨折等均可引起股骨头坏死。明显移位的股骨颈骨折使供给股骨头的血流中断，损伤后八小时即开始坏死。约80%的股骨颈骨折会引起股骨头不同程度的缺血，但最终塌陷者约30% 。骨坏死与创伤外力，移位程度及治疗是否恰当有关。 医源性创伤，如强力按摩，股骨颈截骨术，滑膜切除术等也会引起股骨头坏死。髋关节脱位骨坏死发生率为4%～10%，其发生与延迟复位及创伤程度有关。 下述为股骨头坏死的高危诱因： （1）肾上腺皮质激素为国人股骨头坏死的最常见原因。据统计，每日用强的松30mg，持续一月者，约1/3得人会引起骨坏死。短期内大剂量冲击治疗有更大的危险性。 （2）酒精性骨坏死此在我国北方地区多见。可能系酒精引起肝内脂肪代谢紊乱有关。据统计，若每周饮酒折合酒精450ml以上，长期饮用可发生骨坏死，但个体差异很大。 （3）减压病或称Caisson病。此类骨坏死可发生在从高压状态回复到大气压状态，也可发生在从大气压至低压状态，如高原生活和潜水工作者。 （4）镰刀细胞性贫血。骨坏死发生率在12%～20%之间，原因系血液粘稠度增加，血流变慢而形成血栓。 （5）特发性骨坏死，Chandler称为髋关节的“冠心病”。有的原因不明，有的是多种因素共同所致。近年来，由于研究的进展，许多病人找到了病因，故诊断为特发性骨坏死的比例正在下降。多数股骨头坏死的病人在早期没有症状。疼痛是一些病人早期最常见的症状。疼痛的部位最常发生在大腿根部并向大腿内侧和膝关节放射，以致有些病人怀疑是膝关节有问题，部分病人会出现臀部疼痛。疼痛可以突然发生，也可是隐匿渐进性。不同病人的疼痛严重程度差异也较大，若疼痛休息时未消失，关节活动时加重甚至跛行，髋关节的活动受限（尤其是内旋受限更明显），则要高度怀疑有股骨头坏死。疼痛的鉴别 股骨头坏死只是引起髋关节疼痛众多原因中的一种。另有多种疾病可引起髋关节疼痛：1.创伤性：如髋关节周围软组织损伤、骨折、脱位、髋臼盂缘损伤；2.发育性：如髋关节发育不良引起的结构改变；3.神经性：如髋关节周围神经卡压综合症；4.炎症性：如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、髋关节骨性关节炎；5.感染性：如髋关节结核、化脓性关节炎、骨髓炎；髋关节肿瘤；6.放射性痛：如腰椎的病变等等几十种甚至上百种常见的疾患可引起髋关节周围疼痛并引起走路跛行。股骨头坏死早期发现的重要性 临床发现：如果股骨头坏死未在股骨头发生塌陷前进行有效的治疗，80%以上的病人将在2到3年内塌陷，发生塌陷的坏死股骨头78%将在2年内发展到需做人工关节置换的程度，中青年的人工关节置换长期疗效与老年病人相比欠佳。现尚无疗效确实的药物可治愈股骨头坏死。 早期发现是指在股骨头发生塌陷以前对该病作出正确的诊断，也就是在无症状时作出诊断,因此比较困难。髋部创伤、骨折的病人，和有引起股骨头坏死高危因素的人群需要特别警惕。

许多医药说明书、广告或科普读物，将坐骨神经痛作为一种病，与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等病相提并论。我们骨科专业人员认为：这不但不严谨，还会对患者产生误导，因而有必要为它“正名”。 坐骨神经是人体内最长的一根神经，从脊髓腰段的神经根发出，由臀部的梨状肌下方穿出，分布于大腿后方以及小腿、足部，指挥肌肉运动，传导皮肤感觉。正常人左右两侧各有一根。人体五个腰椎中，以下面的第四、五腰椎负担最重，活动度最大，容易发生退变老化。长期劳损或突然扭伤，可使腰椎间盘向侧后方突出。腰椎间盘突出后，压迫坐骨神经根，引起充血、水肿以至粘连等病理变化。突出的一侧腰部疼痛，经臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有时还有麻木，咳嗽时加重。这种症状就是坐骨神经痛。它如同发热一样，只是一种症状。腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等病理变化是引起坐骨神经痛的原因，正如引起发热的原因是感冒、肺炎或脑膜炎等等一样。引起坐骨神经痛的原因虽多，但其中最为常见的，是腰椎间盘突出症，且多为第4～5腰椎间盘或第5腰椎～骶骨间的椎间盘突出。因而，在绝大多数情况下，坐骨神经痛可能就是腰椎间盘突出症。在骨科门诊，我们发现：除了腰椎间盘突出可以引起坐骨神经痛以外，还有不少疾病也可以引起这种症状。比较常见的有腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、梨状肌综合征、强直性脊柱炎和腰椎管肿瘤等等。但有些时候，有些非正规医院、非骨科专业的医师对于有坐骨神经痛症状的患者，匆匆下一个“坐骨神经痛”的诊断后就盲目对症治疗，而不去追究深层的病理原因来对因治疗，其实是不科学的，也是不负责任的。所以病人到医院就诊骨科时，骨科医师应该亲手为病人作详细的体格检查，并辅助以X线片、CT、MRI（核磁共振）等，对病情作出合理的病理学诊断，才能做到对因治疗，真正消除患者痛苦。 需要指出的是：腰椎间盘突出症并不见得一定表现为坐骨神经痛。人体共有五个腰椎，与此相对应，有五对腰神经根，部分第4腰神经根、第5腰神经根与第1、2、3骶神经根组成坐骨神经，而第2、3神经根和第4腰神经部分纤维，只参与组成分布于大腿前方的股神经，不参加坐骨神经组成，因而第1～2或第2～3或第3～4腰椎间盘突出症，可能引起股神经受压迫的症状。通常表现为抬腿无力，大腿前方或内侧皮肤感觉迟钝；还有些腰5～骶1椎间盘突出病人，并无坐骨神经痛。有的发病早期或整个发病过程可能仅表现为腰痛，还有的表现为间歇性跛行，走几百米路，就觉得下肢酸胀无力，必须休息或弯腰下蹲一会儿才能继续行走；有的病人仅感到肢体发凉；个别严重的出现瘫痪，下肢不能活动，大小便失禁。本文系曹飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。